救急救命士国家試験問題.jp: 5月 2026

2026年5月30日土曜日

第49回D問題　第30問　未受診妊婦（いわゆる飛び込み出産リスクのある妊婦）の救急要請において、現場で最優先に把握すべき情報を問う問題

30　20歳の女性。腹痛と性器出血とを認め、本人が救急要請した。

　救急隊到着時観察所見：意識清明。呼吸数20/分。脈拍92/分、整。血圧120/60 mmHg。3分毎の強い腹痛を訴え、腹部は膨隆している。本人は妊娠していることを認識しているが、一度も医療機関を受診していないとのことである。

　本人からまず聴取すべき情報はどれか。1つ選べ。

１　喫煙

２　職業

３　手術歴

４　最終月経

５　パートナーの有無

解答　４

解説：妊娠週数の推定と分娩進行の予測

正解は4（最終月経）です。

傷病者の背景（20歳女性、未受診妊婦）と、「3分毎の強い腹痛（陣痛の可能性）」および「腹部膨隆」の所見から、いつ生まれてもおかしくない臨月の分娩進行状態、あるいは切迫流産・早産などの産科的超緊急事態であると判断します。

4 最終月経：
- 妊娠週数の把握： 医療機関を一度も受診していないため、現在妊娠何週目なのか（正期産なのか、早産なのか）という情報が一切ありません。最終月経の開始日（または出産予定日）を聴取することで、おおよその妊娠週数を逆算・推定することができます。
- 対応の決定： 妊娠週数が分かれば、「正期産（37週以降）の正常分娩が近いのか」「20週未満の流産・異常出血なのか」など、この後現場や車内で起こり得る事態（新生児蘇生の準備が必要か、など）を予測し、受け入れ病院（総合周産期母子医療センターなど）を選定するための最も重要な材料となります。

他の選択肢の分析

1 喫煙 / 2 職業： これらは妊婦健診などの長期的な健康管理において聴取すべき生活背景です。「3分間隔の激痛」を訴え、今まさに分娩が進行している可能性のある救急現場で、最初に聞くべき優先度は極めて低いです。
3 手術歴： 過去に帝王切開の経験（既往帝王切開）がある場合、陣痛によって子宮破裂を起こすリスクがあるため重要な情報ではありますが、そもそも「現在の妊娠がどの段階にあるか（週数）」という大前提が分からない状態では、まず最初に聴取すべきは最終月経となります。
5 パートナーの有無： 社会的背景や同意権の観点で後に確認することはありますが、目の前の母子の生命維持や分娩対応に直結する医学的情報ではないため、ファーストステップとしては不適切です。

救急救命士としての臨床的視点：未受診妊婦（院外分娩）への構え

「3分間隔」は車内出産の高リスクサイン： 腹痛が「3分毎」に規則的に訪れているということは、すでに分娩の第1期（開口期）の終盤から第2期（娩出期）に移行している可能性が高いです。救急隊は、病院への搬送途上での「車内出産」を強く意識し、産科セット（臍帯クリップ、滅菌剪刀、保温用シーツなど）を直ちに手元に準備します。
病院選定の難しさ： 産科未受診の妊婦は、感染症（HIV、B型・C型肝炎、梅毒など）の有無が不明であることや、胎児の正確な状態が分からないことから、一般的な産婦人科個人医院では受け入れが困難なケースが多いです。そのため、救急隊はNICU（新生児集中治療室）や母体胎児集中治療室（MFICU）を備えた総合周産期母子医療センターや大病院へ速やかにファーストコールを行います。
現場での確認事項（追加）： 最終月経と併せて、「陣痛の開始時間」「破水の有無（生温かい液体がドバッと出たか）」「いきみたい感じ（便意）があるか」を素早く聴取します。「いきみたい感じ」がある場合は、すでに児頭（赤ちゃんの頭）が骨盤腔内まで降りてきているサイン（挙児縦律）であり、搬送開始を急ぐか、その場での出産介助に切り替えるかの重大な分岐点となります。

まとめ： 「未受診妊婦＋ 3分間隔の腹痛＝分娩直前の超緊急事態＝まず最終月経で週数を推定＋出産準備をして周産期センターへ！」母子2人の命を預かる救急活動において、時間軸（週数）の把握はすべてのトリアージの出発点です。

第49回D問題　第31問　交通事故を目撃、または遭遇したという強い精神的ストレス・不安が引き金となって引き起こされた「過換気症候群（過換気状態）」に関する臨床的判断を問うもの

31　路線バスが乗用車に衝突し、目撃者が救急要請した。トリアージの結果、呼吸困難を訴えた傷病者1名のみの対応となった。

　救急隊到着時観察所見：意識清明。呼吸数36/分。脈拍98/分、整。血圧140/80 mmHg。体温36.2℃。SpO2値 100%。外傷は明らかでないものの、息苦しさを訴えている。

　この病態について適切なのはどれか。1つ選べ。

１　胸式呼吸法を行わせる。

２　酸素投与が必要である。

３　安心させるような声がけをする。

４　ペーパーバッグ再呼吸法を行う。

５　パニック障害の診断基準を満たすものが多い。

解答　３

解説

３　安心させるような声がけをする（正解） 過換気症候群の第一選択の対処法は、精神的な不安や恐怖を取り除き、リラックスさせることです。傷病者に寄り添い、落ち着いた声トーンで「大丈夫ですよ」「ゆっくり息を吐きましょう」などと声をかけ、呼吸を整えるよう促すことが最も適切です。
１　胸式呼吸法を行わせる（誤り） 過換気状態では浅く速い呼吸（胸式呼吸が優位）になっているため、これをさらに助長させる胸式呼吸法は不適切です。お腹を膨らませたりへこませたりする「腹式呼吸」を促し、特に「息を吐くこと（呼気）」を意識させることが効果的です。
２　酸素投与が必要である（誤り） 観察所見で SpO2値 100% となっており、血液内の酸素は十分に満たされています。過換気状態では、呼吸が速すぎるために二酸化炭素（CO2）が体外に排出されすぎてしまい、血液がアルカリ性に傾く（呼吸性アルカローシス）ことが問題の核心です。そのため、酸素投与の必要性はありません。
４　ペーパーバッグ再呼吸法を行う（誤り） かつては紙袋を口に当てて吐いた息を吸い込ませる「ペーパーバッグ法」が行われていましたが、現在は原則禁忌（行ってはならない）とされています。理由として、本物の過換気ではなく、肺塞栓症や心筋梗塞、気胸といった「本当に低酸素状態に陥っている重篤な疾患」だった場合、紙袋を当てることで急激に低酸素血症を悪化させ、心停止などを引き起こす危険性があるためです。
５　パニック障害の診断基準を満たすものが多い（誤り） 今回のような「交通事故の目撃」という明らかな突発的ストレス（外因）によって引き起こされる過換気状態は、一過性の急性ストレス反応によるものが多く、これだけで「パニック障害（明確な理由なく突然パニック発作を繰り返す精神疾患）」の診断基準を満たすケースが多いとは言えません。

救急現場でのポイント

現場での観察において、意識清明・外傷なし・SpO2 100%であるにもかかわらず「呼吸数36/分」と著しい頻呼吸を呈している点から、精神的要因による過換気を早期に疑うことが重要です。まずは優しく声をかけながら、同調呼吸（医療従事者が一緒にゆっくり呼吸の手本を見せる）などを行い、吸気と呼気の比率を「1：2」程度（しっかり吐かせる）にするよう誘導します。

第49回D問題　第32問　頭部外傷の経過中に発生した急性頭蓋内圧亢進および脳ヘルニアのサインを正しく読み取れるかを問う超重要問題

32　71歳の男性。糖尿病の既往あり、内服加療中。自転車で道路横断中、右側から直進してきたトラックにはねられて受傷し、通行人が救急要請した。

　救急隊到着時観察所見：意識JCS 20。呼吸数16/分。脈拍56/分。血圧156/84 mmHg。SpO2値 94%。瞳孔径は右4.0mm/左4.0mm。左側頭部に皮下血腫を認めた。その他明らかな四肢の変形や、外表上の損傷所見を認めない。

　搬送途上、意識JCS 100に低下し、瞳孔径は右6.0mm/左4.0mmに変化し、左上下肢の麻痺が出現した。この時のモニター所見を図（別冊No.15）に示す。

　この傷病者に対する判断について正しいのはどれか。1つ選べ。

１　意識清明期を伴う。

２　脳震盪の経過に一致する。

３　脈拍の変化は内服薬の影響である。

４　緊急手術を要する頭蓋内病変を疑う。

５　他部位損傷による出血の進行がある。

解答　４

解説：脳ヘルニアの進行とクッシング現象

正解は4（緊急手術を要する頭蓋内変を疑う）です。

トラックにはねられた衝撃（高エネルギー外傷）と、搬送途上における劇的な病態の悪化から、脳内で急速に出血が拡大していることが分かります。

4 緊急手術を要する頭蓋内病変を疑う：
- 脳ヘルニアの出現： 搬送中に「意識低下（JCS 20→100）」「右瞳孔の散大（不同視：アニソコリア）」「左半身の麻痺」が出現しています。これは、拡大した頭蓋内血腫（急性硬膜外血腫や急性硬膜下血腫など）が脳を強く圧迫し、脳の一部が押し出される「脳ヘルニア（テント切痕ヘルニア）」を完全に発症した徴候です。
- 瞳孔散大の理由： 動眼神経がヘルニアによって圧迫されるため、脳出血がある側（この場合は右側）の瞳孔が開きます（※問題文の別冊画像はおそらく右の脳圧迫を示すCTや、それに伴う不整脈・徐脈を示しています）。
- 即時開頭術が必要： この状態を数分〜数十分放置すれば、生命維持を司る脳幹が破壊され、心停止（死亡）に至ります。一刻も早く脳外科医による「緊急開頭血腫除去術」を行う必要があります。

クッシング現象の完成（モニターの不整脈・徐脈）：
- 脳の圧力が限界まで高まると、脳血流を維持するために体が血圧を跳ね上げ、その反射として心拍数が激減する「クッシング現象（高血圧＋徐脈）」が起こります。到着時すでに脈拍56/分（徐脈）、血圧156/84mmHg（高血圧）の傾向がありましたが、搬送中にヘルニアが完成したことで、モニター上でもさらに顕著な徐脈や不整脈が記録されている状態です。

他の選択肢の分析

1 意識清明期（ルシッド・インターバル）を伴う：
意識清明期とは、「受傷直後に一度意識を失った後、一時的に意識がはっきりと戻り、その後血腫の拡大で再度昏睡する」という経過のことです（急性硬膜外血腫の典型例）。本症例は、到着時から一貫して「JCS 20」と意識障害があり、一度も清明（JCS 0）にはなっていないため不適切です。
2 脳震盪（のうしんとう）の経過に一致する：
脳震盪は頭部打撲直後に意識障害や記憶障害を起こしますが、時間の経過とともに「回復」へと向かいます。本症例のように、時間の経過とともに意識が急激に悪化し、瞳孔不同や麻痺が出ることは絶対にありません。
3 脈拍の変化は内服薬の影響である：
糖尿病の治療薬（インスリンや経口血糖降下薬）に、これほど急激な徐脈やクッシング反射、神経症状を引き起こす副作用はありません。
5 他部位損傷による出血の進行がある：
他部位（胸腔や腹腔、骨盤など）での大出血が進行している場合、バイタルサインは「頻脈（脈が速くなる）＋低血圧」という出血性ショックの方向へ動きます。本症例のように「徐脈（脈が遅い）＋高血圧」になるのは頭蓋内圧亢進（クッシング現象）特有の動きです。

救急救命士としての臨床的視点：車内での「ヘルニアサイン」への即応

瞳孔と意識の変化は「ロード＆ゴー」中の最大アラート：
頭部外傷の搬送中、数分おきに意識レベルと瞳孔を確認するのはこのためです。アニソコリア（瞳孔の左右差）が出現した瞬間は、まさに「脳が物理的に押し潰された瞬間」であり、車内の緊迫度は最高潮に達します。
病院へのセカンドコール（状況の即時伝達）：
ヘルニアサインが出た場合、すぐに搬送先の病院（または救命センターの脳外科医師）へ連絡を入れます。「搬送中、右瞳孔が6mmに散大、左麻痺が出現。クッシング兆候が進行しています！」と伝えることで、病院側は救急車が到着した瞬間にそのまま手術室へ直行できるよう、CT室の確保や開頭手術の準備を完了させることができます。
過換気の適応（一時的な脳圧下げ）：
脳ヘルニアが急激に進行している場合、バック・バルブ・マスク等による「愛護的な過換気（少し早めの換気：成人で約20回/分）」を行うことが許容される場合があります。血液中の二酸化炭素（ $CO_2$ ）をあえて減らすことで、脳の血管を収縮させ、一時的に脳の容積（圧力）を下げて時間を稼ぐ処置です。ただし、やりすぎると脳が酸欠になるため、あくまで病院到着までの最終手段として慎重に行います。

まとめ：

「頭部外傷＋進行する意識障害＋瞳孔不同＋片麻痺＋クッシング現象（高血圧・徐脈）＝脳ヘルニア（緊急開頭手術が必要な絶対的サイン）」

救急隊の手の中でバイタルが崩れていく、最も緊張感のある病態の一つです。しっかり目に焼き付けておきましょう。

第49回D問題　第33問　顔面・頸部外傷における最も重大な超緊急病態である「上気道閉塞」のリスクを予見できるかを問う問題

33　60歳の女性。自転車走行中に、段差により転倒したため通行人が救急要請した。

　救急隊到着時観察所見：意識JCS 20。呼吸数24/分。脈拍88/分、整。血圧138/86 mmHg。SpO2値 96%。全身観察では、下顎の変形と前頸部の腫脹とを認める。体表からの出血は認めない。胸腹部に打撲痕はなく、胸郭の挙上と呼吸音とに左右差はない。脊椎運動制限を行い、救急車に搬入した。

　この傷病者の搬送中に最も注意すべき変化はどれか。1つ選べ。

１　不整脈

２　気道閉塞

３　血圧低下

４　腹部膨隆

５　胸郭挙上の左右差

解答　２

解説：下顎骨折・前頸部腫脹と気道閉塞のメカニズム

正解は2（気道閉塞）です。

傷病者の観察所見から、「下顎の変形」と「前頸部の腫脹」という、呼吸の通り道（気道）の重大なピンチを示すサインが読み取れます。

2 気道閉塞：
- 下顎の変形（下顎骨折の疑い）： アゴの骨（下顎骨）が折れて変形すると、舌を支えている筋肉の土台が失われます。意識障害（JCS 20）が重なると、重力によって舌が喉の奥に落ち込み（舌根沈下）、気道を完全に塞いでしまう危険性が極めて高くなります。
- 前頸部の腫脹： アゴの下や首の前面が腫れているということは、その内部（咽頭・喉頭・気管の周囲）で激しい出血（血腫）や組織の腫れ（浮腫）が進行している証拠です。
- 時間差での閉塞： 救急車内に搬入した時点では呼吸数24/分、SpO2値96%と維持されていますが、搬送中に血腫や腫れがさらに大きくなると、ある瞬間を境に空気の通り道が完全に押し潰され、突然の窒息（上気道閉塞）を引き起こす可能性が極めて高く、最も警戒しなければなりません。

他の選択肢の分析

1 不整脈 / 3 血圧低下： 到着時のバイタルサインは脈拍88/分、血圧138/86mmHgと、循環動態は比較的安定しています。もちろん外傷性ショック等への警戒は必要ですが、本症例の局所所見（下顎・前頸部）から予測される「窒息」のリスクに比べれば、直ちに命を奪う最優先の変化とは言えません。
4 腹部膨隆 / 5 胸郭挙上の左右差： 初期評価で「胸腹部に打撲痕はなく、胸郭の挙上と呼吸音とに左右差はない」と明記されているため、現時点で重症な胸部突き上げ（気胸・血胸など）や腹腔内出血の可能性は低く、搬送中に急激にこれらが主因となって崩れるリスクは低いです。

救急救命士としての臨床的視点：外傷性気道危急への構え

「A（気道）」の維持が最優先： 外傷初期診療（JPTECなど）の鉄則は 「何よりもまず気道（Airway）の確保」 です。アゴが折れている、首が腫れている、声が変わった（嗄声）、呼吸時に変な音がする（喘鳴）といった所見は、すべて「もうすぐ気道が詰まります」という身体からの赤信号（気道危急）です。
脊椎運動制限（ネックカラー）とのジレンマ： 自転車での転倒であり、救急隊は「脊椎運動制限（首の固定）」を行っています。しかし、首を固定した状態で仰向け（仰臥位）に寝かせると、下顎骨折による舌根沈下や頸部血腫による気道閉塞がさらに悪化しやすくなります。
車内での具体的な対策： 搬送中は傷病者の顔（呼吸状態）から一瞬も目を離さず、いつでも吸引ができる準備を整えます。もし舌根沈下による閉塞の兆候（いびき様呼吸など）が見られた場合は、脊椎運動制限を意識しつつも、愛護的に「下顎挙上法」を行うか、経口・経鼻気道（エアウェイ）の挿入を直ちに試みる必要があります。

まとめ： 「下顎の変形＋首の腫れ＝搬送中に窒息（気道閉塞）するカウントダウン状態！」バイタルサインの数値が今どれだけ安定して見えても、解剖学的な危険を先読みして備えることが救急隊の命を救う観察眼です。

第49回D問題　第34問　小児の頭頸部外傷において非常に特徴的な外見を呈する「環軸関節亜脱臼（かんじくかんせつあだっきゅう）」に関する問題

34　6歳の男児。自宅内で遊んでいた際にタンスに頭をぶつけて受傷し、頭部を傾けたまま動かせないため父親が救急要請した。

　救急隊到着時観察所見：意識清明。呼吸数20/分。脈拍84/分、整。血圧100/62 mmHg。SpO2値 99%。四肢の筋力低下・感覚低下を認めない。この傷病者の外見を図（別冊No.16）に示す。

　この傷病者の損傷形態として疑われるのはどれか。1つ選べ。

１　引き抜き損傷

２　ハングマン骨折

３　椎間板ヘルニア

４　環軸関節亜脱臼

５　非骨傷性脊髄損傷

解答　４

解説：小児の環軸関節亜脱臼の特徴とメカニズム

正解は4（環軸関節亜脱臼）です。

傷病者の年齢（6歳）と、受傷後の外見・症状（「頭部を傾けたまま動かせない」）から、特有の整形外科的病態を導き出すことができます。

4 環軸関節亜脱臼：
- 病態： 首の第1頸椎（環椎）と第2頸椎（軸椎）の間の関節が、ずれて戻らなくなってしまった状態（回転位固定）です。
- なぜ小児に多いか： 子どもの頸椎は周囲の筋肉や靭帯がまだ未発達で柔らかく、関節の噛み合わせも浅いため、軽微な外力（不意に頭をぶつける、寝違える、風邪による喉の炎症など）でも容易に亜脱臼を起こします。
- 特徴的な外見（斜頸）： 軸椎の歯突起を中心に環椎が回旋したままロックされるため、「頭を斜めに傾け、顔をわずかに反対側へ向けた状態」で固定されます。この独特な姿勢はコックアップ・ポジション（Cock-robin position：コマドリが首をかしげたような姿勢）と呼ばれ、本症例の「頭部を傾けたまま動かせない」という記述と完全に一致します。
- 神経症状（四肢の麻痺や感覚障害）は伴わないことが多く、本症例でも「筋力低下・感覚低下を認めない」とされています。

他の選択肢の分析

1 引き抜き損傷（腕神経叢引き抜き損傷）： バイク事故などで肩と頭が激しく引き離された際に、腕に向かう神経の根本が引き抜かれる損傷です。片腕の完全な運動・感覚麻痺が主症状となります。
2 ハングマン骨折（絞首刑者骨折）： 第2頸椎（軸椎）の椎弓根骨折のことです。主に大人の交通事故や高所転落などで首が過度に進展（後ろに強制的に曲げられる）した際に起こる、きわめて不安定で致命的な骨折です。
3 椎間板ヘルニア： 頸椎のクッション（椎間板）が飛び出して神経を圧迫する病態です。一般的に成人の慢性・急性疾患であり、6歳児が「タンスに頭をぶつけた」直後に斜頸の主原因として疑うものではありません。
5 非骨傷性（ひこつしょうせい）脊髄損傷： 骨折や脱臼がないにもかかわらず、脊髄が引き伸ばされるなどしてダメージを受け、四肢麻痺などを来す病態です。小児の頸椎過進展などで起こりますが、本症例では「四肢の筋力低下・感覚低下を認めない」と明記されているため否定されます。

救急救命士としての臨床的視点：現場での固定・搬送の注意点

無理に戻そうとしない（禁忌）： 首が曲がっているからといって、現場で救急隊員が手でまっすぐに矯正しようとする行為は絶対に禁忌です。関節や周囲の血管、あるいは脊髄を損傷する重大な二次災害に繋がります。
愛護的な固定： 通常の頸椎固定ではネックカラー（固定帯）を装着しますが、環軸関節亜脱臼のように首が完全に傾いてロックされている場合、無理にカラーをはめると激痛を伴い、アライメント（位置関係）を悪化させます。無理にカラーは当てず、傷病者が一番楽な姿勢（傾いた状態）のまま、隙間にタオルやクッションを詰めて頭部を両側から挟み、バックボード等に固定して搬送します。
予後は比較的良好： 救急現場では緊迫した外見に見えますが、病院での適切な牽引（引っ張る治療）や固定によって、多くの場合は後遺症なくきれいに治る疾患です。保護者（父親）が非常に動転していることが多いため、「無理に動かさず、このままの形で固定して病院へ行きましょう」と優しく声をかけ、安心させることも救急隊の重要な役割です。

まとめ： 「小児の軽微な頭頸部外傷＋首をかしげたままロック（斜頸）＋麻痺なし＝環軸関節亜脱臼！」子どもの首の柔らかさが引き起こす、国家試験でも現場でも有名な特徴的病態です。

2026年5月26日火曜日

第49回D問題　第35問　自動車事故の際にシートベルトによって引き起こされる特徴的な外傷「シートベルト症候群（Seatbelt Syndrome）」と、それによる中空臓器損傷（小腸損傷）を問う臨床問題

35　70歳の女性。乗用車運転中に正面から民家の塀に衝突し受傷したため、目撃者が救急要請した。

　救急隊到着時観察所見：意識JCS 3。呼吸数28/分。脈拍108/分、整。血圧152/104 mmHg。SpO2値 96%。下腹部には水平に帯状の発赤と皮下出血とを認める。同部位の圧痛と反跳痛とを認める。エアバッグは作動していた。

　この傷病者の損傷臓器として可能性が最も高いのはどれか。1つ選べ。

１　胃

２　小腸

３　食道

４　尿管

５　卵巣

解答　２

解説：シートベルト症候群と小腸損傷のメカニズム

正解は2（小腸）です。

傷病者の「下腹部に水平に帯状の発赤と皮下出血」という所見は、衝突時の強い衝撃でシートベルト（腰ベルト）が下腹部に激しく食い込んだ痕、すなわちシートベルト痕（Seatbelt sign）です。

2 小腸：
- 挟み込みによる破裂： 正面衝突の凄まじいエネルギーによって、シートベルトと背側の脊椎（腰椎）との間に、下腹部の内臓が強く挟み込まれます。
- 中空臓器の損傷： このとき、特にもっとも広いスペースを占め、柔軟に動く小腸（または腸間膜）が押し潰され、圧着・断裂したり、内部の圧力が急激に高まって破裂（穿孔）したりします。
- 腹膜刺激症状： 小腸が破れると、中の消化液や細菌が腹腔内に漏れ出し、急性腹膜炎を引き起こします。これが、所見にある「下腹部の圧痛（押すと痛い）」および「反跳痛（離すときに激痛が走る：ブルンベルグ徴候）」という腹膜刺激症状の直接の原因です。

他の選択肢の分析

1 胃 / 3 食道： 解剖学的に「上腹部」および「胸部」に位置する臓器です。本症例の「下腹部に水平なベルト痕」という受傷機転の局所所見とは位置が一致しません。
4 尿管： 尿管は後腹膜（お腹の背中側）の深い場所に隠れており、非常に細く柔軟性もあるため、前面からのシートベルトによる鈍的身体外傷で単独で破裂する可能性は極めて低いです。
5 卵巣： 卵巣は骨盤腔のさらに深い堅牢な骨（骨盤）に守られているため、骨盤骨折を伴わないような前面からのベルト圧迫で最優先に疑う損傷臓器とはなりません。

救急救命士としての臨床的視点：シートベルト痕は「重症のサイン」

「シートベルトをしていたから安心」ではない： シートベルトは車外放出を防ぐための命綱ですが、高エネルギー衝突の際には、それ自体が強力な凶器となり得ます。現場救急において腹部にシートベルト痕を見つけた場合は、それだけで「重篤な腹腔内臓器損傷（小腸・大腸の破裂、肝・脾損傷など）がある」と仮定して活動します。
時間差で悪化する腹膜炎： 実臨床において、小腸損傷は受傷直後にはバイタルサインが比較的安定している（本症例も血圧152/104mmHg、意識JCS 3と保たれている）ことが多いです。しかし、時間が経つにつれてじわじわと腸内容物が漏れ出し、数時間後に急激な敗血症性ショックや重症腹膜炎へと進行します。
ロード＆ゴー（迅速搬送）の判断： 腹膜刺激症状（反跳痛）が出ているということは、すでに腹腔内で重大な事態が起きており、根本治療には緊急開頭・開腹手術が必要です。現場滞在時間を最小限に抑え、外科的処置が直ちに可能な3次医療機関（救命救急センター）への早期選定・搬送（ロード＆ゴー）を行います。

まとめ： 「自動車衝突＋下腹部のシートベルト痕＋反跳痛＝小腸・腸間膜の損傷を最優先に疑う！」体表の傷の「位置」と、その真下にある「解剖学的臓器」をリンクさせて考えることが、正確なフィールド・トリアージに繋がります。

第49回D問題　第36問　薬物過量摂取に伴う長時間意識障害から二次的に発生する「壊死性コンパートメント症候群」および「横紋筋融解症」の病態を問う臨床問題

36　18歳の女性。身長154 cm、体重88 kg。精神疾患で内服薬を処方されている。昨夜自殺企図で薬物を過量摂取し、意識を失った状態を家族が発見し救急要請した。最終健在から12時間以上経過しているらしい。

　救急隊到着時観察所見：意識JCS 100。呼吸数24/分。脈拍114/分。血圧128/68 mmHg。SpO2値 94%（室内気）。右上肢を下にした側臥位で倒れている。写真（別冊No.17）を示す。

　本傷病者の右上肢で問題となる病態はどれか。1つ選べ。

１　上腕骨骨折

２　上腕動脈損傷

３　深部静脈血栓症

４　デコルマン損傷

５　コンパートメント症候群

解答　５

解説：自重による圧迫とコンパートメント症候群

正解は5（コンパートメント症候群）です。

傷病者の背景（体重88kg、薬物過量摂取による昏睡）と、発見時の状況（右上肢を下にした側臥位で12時間以上経過）から、下になっていた右上肢が重大なダメージを受けていることが読み取れます。

5 コンパートメント症候群（区画症候群）：
- 発生のメカニズム： 18歳・女性の平均を大きく上回る「体重88kg」という自重が、薬物昏睡によって寝返りも打てないまま、12時間以上もの間「右上肢」に直接かかり続けました。
- 区画内の内圧上昇： 筋肉や血管は「筋膜」という伸びにくい硬い膜（コンパートメント：区画）に囲まれています。長時間にわたり物理的に押し潰され続けると、筋肉が酸欠状態（虚血）に陥ってパンパンに腫れ上がり、区画内の圧力が異常に上昇します。
- 悪循環： 圧力が上がると、今度は区画内を通る毛細血管や微小な血管が完全に押し潰され、さらに血流が途絶えて筋肉や神経が壊死へと向かいます。これがコンパートメント症候群の本態です。放置すれば、肢（うで）の切断が必要になったり、壊死した筋肉からカリウムやミオグロビンが大量に血液中に流れ出して急性腎不全や致死性不整脈を引き起こします（横紋筋融解症・クラッシュ症候群）。

他の選択肢の分析

1 上腕骨骨折 / 2 上腕動脈損傷： 転落や交通事故などの強い「外力」が加わったエピソードはなく、自重による持続圧迫が原因であるため、骨折や直接的な太い動脈の断裂（損傷）は考えにくいです。
3 深部静脈血栓症（DVT）： 主に下肢の静脈に血の塊（血栓）ができる病態（いわゆるエコノミークラス症候群）です。今回は「下になって直接押し潰されていた上肢の局所トラブル」であるため、コンパートメント症候群の方が圧倒的に合致します。
4 デコルマン損傷（剥脱損傷）： 交通事故などで、皮膚と皮膚の下にある皮下組織が、強い摩擦や捻転によって「ベリッと引き剥がされる」特殊な外傷です。本症例のような持続的圧迫で生じるものではありません。

救急救命士としての臨床的視点：薬物昏睡の「隠れた大敵」

「外傷以外」でも起こるクラッシュ： クラッシュ症候群やコンパートメント症候群といえば「地震で倒壊した家屋に挟まれた」状況をイメージしがちですが、実臨床では「精神科薬物の過量摂取（OD）やアルコール昏睡によって、自宅の床で何時間も倒れていた」というケースが非常に多く、救急隊として絶対に忘れてはならない病態です。
救急車内での注意点： 現場から救急車へ収容する際、下になっていた右上肢の圧迫が解除（解放）されます。その瞬間から、壊死しかけた筋肉から毒素が全身に回り始めるリスク（再還流障害）があります。搬送中は、心電図モニターで高カリウム血症に伴う波形変化（テント状T波など）が起きないかを厳重に監視する必要があります。
患部の観察： コンパートメント症候群が進行した部位は、パンパンに腫脹し、木のように硬くなります。また、激しい痛みや、感覚麻痺、橈骨動脈の拍動減弱など（5P徴候）の有無を確認し、医療機関へ「長時間圧迫に伴うコンパートメント症候群・横紋筋融解症の疑い」を早期に伝達します。

まとめ： 「高体重＋長時間の薬物昏睡＋側臥位＝下になった肢のコンパートメント症候群（および横紋筋融解症）を絶対疑う！」薬物中毒という「内科的」な問題の裏に隠された、「外科的・全身性」な超緊急事態を見逃さないようにしましょう。

第49回D問題　第37問　広範囲熱傷および気道熱傷の合併が疑われる重症例への現場対応を問う問題

37　48歳の男性。自ら灯油をかぶって着衣に火をつけて受傷し、通行人が救急要請した。

　救急隊到着時観察所見：意識清明。明らかな嗄声を認める。呼吸数28/分。脈拍120/分、整。血圧 164/108 mmHg。SpO2値 98%（10L酸素投与下）。現場での写真（別冊No.18）を示す。

この傷病者への対応で適切なのはどれか。2つ選べ。

１　創部を冷却する。

２　車内温度を上げ保温する。

３　用手的に気道を確保する。

４　救命救急センターに搬送する。

５　静脈路確保の指示要請をする。

解答　２と４

解説：重症熱傷管理の優先順位

正解は2（車内温度を上げ保温する）と4（救命救急センターに搬送する）です。

自ら灯油をかぶって着衣火災を起こしたエピソード、および「明らかな嗄声（させい：声のかすれ）」の所見から、全身の広範囲熱傷に加えて気道熱傷（上気道浮腫による窒息のリスク）を合併している超緊急病態と判断します。

2 車内温度を上げ保温する：
- 熱傷患者の低体温リスク： 広範囲に皮膚を消失した熱傷患者は、皮膚のバリア機能（体温調節機能）が破壊されているため、水分がどんどん蒸発し、それに伴う気化熱で急激に体温が低下します。
- 低体温症（35℃未満）は、外傷の致命的な3徴（低体温、代謝性アシドーシス、凝固障害）を引き起こし、生存率を著しく低下させます。そのため、救急車内のエアコンを可能な限り高温に設定し、乾いた清潔なシーツや毛布等で覆って徹底的に保温することが、救急現場における重要な生命維持管理となります。

4 救命救急センターに搬送する：
- 広範囲熱傷（一般にⅡ度20%以上、Ⅲ度10%以上）、および気道熱傷を伴う症例は、高度な全身管理（大量輸液、人工呼吸器管理、急性期手術など）が必要不可欠です。
- また、本症例は「自ら火をつけた（自殺企図）」という精神科的救急の側面も併せ持つため、身体的・精神科的治療を包括して行える高度救命救急センター（3次医療機関）への速やかな搬送が必須となります。

他の選択肢の分析

1 創部を冷却する：
受傷直後のごく限局した狭い範囲のやけどであれば冷却が有効ですが、着衣火災による広範囲熱傷において現場到着後に冷やし続けることは、致命的な低体温症を誘発するため禁忌です。現場では速やかに冷却を中止し、保温へシフトします。
3 用手的に気道を確保する：
現在、傷病者は意識清明（JCS 0）で、呼吸数28/分と自発呼吸を維持しています。用手気道確保（頭部後屈あご先挙上など）は、意識障害によって「舌根沈下」を起こしている患者に対する手技です。本症例の危険の本態は「のどの粘膜の腫れ（喉頭浮腫）」であるため、用手気道確保では解決しません。
5 静脈路確保の指示要請をする：
救命救急士の処置拡大において、心停止でない重症熱傷患者に対する「静脈路確保（点滴）および輸液」は、「救急車内での活動」として医師の指示を得て行うものです。現時点で現場にいる段階、あるいは車内への収容や気道管理より前に優先して要請するものではありません。ファーストステップは気道（A）と生命維持（保温・搬送）です。

救急救命士としての臨床的視点：気道熱傷のタイムリミット

「いま大丈夫」は通用しない：
気道熱傷による喉頭浮腫は、受傷後数時間かけてじわじわと進行します。現場で「意識清明で話せる」状態であっても、数十分後に突然のどの腫れがピークに達し、完全に気道が閉塞して窒息死することがあります。
嗄声（させい）は「赤信号」：
「声がかれている」という所見は、声帯のすぐ近くまで熱気や有毒ガスが到達し、組織がダメージを受けている決定的な証拠です。病院へ「気道熱傷を強く疑う嗄声あり。早期の気管挿管の準備をお願いします」と事前に明瞭にトリアージ情報を伝えることが、救命救命士の最も重要な役割の一つになります。

まとめ：

「広範囲熱傷＋声のかすれ（嗄声）＝時間差で窒息する超重症＝冷却中止・車内高温で保温＋救命センターへロード＆ゴー！」

やけどを「冷やす」のは初期のごく一部の段階だけ。救急隊の手の中に移ったら、最大の敵は「低体温」と「窒息」に変わることを意識しましょう。

2026年5月24日日曜日

第49回D問題　第38問　化学物質による皮膚損傷である化学熱傷（化学やけど）、特に強アルカリ性物質である「水酸化ナトリウム」への現場対応を問う問題

38　40歳の男性。化学工場で作業中に誤って薬液のタンクに落下し、両下肢が膝上まで浸かり受傷した。同僚が直ちに救急要請した。

　救急隊到着時観察所見：自力で脱出し、着衣を脱いで水道水による洗浄を開始した直後であった。意識清明。呼吸数16/分。脈拍84/分。血圧136/72 mmHg。体温37.0℃。SpO2値 97%。外表所見を写真（別冊No.19(A)）に示す。同僚より図（別冊No.19(B)）のような安全データシート（SDS）の提出があった。

　本傷病者の現場活動で適切なのはどれか。1つ選べ。

１　直ちに医療機関へ搬送する。

２　直近２次医療機関を選定する。

３　搬送中は局所の冷却を実施する。

４　現場での洗浄を20分以上継続する。

５　着衣は医療機関にそのまま持参する。

解答　４

第38問は、化学物質による皮膚損傷である化学熱傷（化学やけど）、特に強アルカリ性物質である「水酸化ナトリウム」への現場対応を問う問題です。

解説：化学熱傷における「流水洗浄」の重要性

正解は4（現場での洗浄を20分以上継続する）です。

化学熱傷、とりわけアルカリ性物質による熱傷は、酸性物質と比べてきわめて深刻な組織破壊を引き起こします。

アルカリ性物質の危険性： 水酸化ナトリウムなどの強アルカリは、皮膚のタンパク質を溶かし（融解壊死）、組織の奥深くへと際限なく浸透していく性質があります。表面を少し洗っただけでは、奥に入り込んだ薬剤が組織を破壊し続けます。
4 現場での洗浄を20分以上継続する：
- 薬剤の浸透を食い止め、組織深部へのダメージを最小限に抑えるための最も有効な方法は、「大量の流水でひたすら洗い流すこと」です。
- 救急隊が到着した時点でまだ洗浄を開始した直後であるため、搬送を急ぐよりも、その場で最低20分以上（ガイドラインによっては痛みやpHが改善するまで）徹底的に水道水で洗浄を継続することが医学的に最優先されます。

他の選択肢の分析

1 直ちに医療機関へ搬送する： 化学熱傷においては、「洗浄をしないまま、または不十分なまま搬送する」ことは致命的な悪化を招きます。現場での洗浄時間が不十分な段階での「直ちに搬送」は不適切です。
2 直近2次医療機関を選定する： 両下肢の膝上までという広範囲の化学熱傷であり、アルカリによる深部組織損傷や将来的な皮膚移植の可能性を考慮すると、専門的な治療（植皮術や全身管理）ができる高度救命救急センターや熱傷専門施設（3次医療機関）を選定すべきです。
3 搬送中は局所の冷却を実施する： 通常の熱傷であれば冷却が有効ですが、化学熱傷の搬送中（現場での十分な洗浄後）に「ただ冷やす（氷などで圧迫するなど）」だけでは意味がありません。搬送中も可能であれば持続的な「洗浄（洗い流し）」を行うか、湿潤環境を保つ処置をします。また、広範囲を冷やしすぎると低体温症のリスクにもなります。
5 着衣は医療機関にそのまま持参する： 薬液が付着した着衣をそのまま救急車内に持ち込んだり、医療機関に持参したりすると、救急隊員や病院スタッフへの二次災害（二次汚染）を引き起こす危険があります。付着した衣服は現場で適切に脱衣させ、密閉袋などで隔離・処分するのが原則です。

救急救命士としての臨床的視点：化学災害（C災害）の鉄則

「ロード＆ゴー」の例外： 外傷初期診療では「現場滞在10分」を目指しますが、化学熱傷（および眼の化学損傷）は数少ない「搬送よりも現場処置（洗浄）を優先する」例外的な病態です。
二次汚染の防止： 水酸化ナトリウムが付着した患者の皮膚を触る際は、救急隊員自身も必ず感染防止衣、二重のゴム手袋、ゴーグルなどを着用し、二次災害を防ぎます。
SDS（安全データシート）の活用： 現場で同僚から提出されたSDSは、病院の医師にとっても非常に重要な情報源になります。物質名（水酸化ナトリウム）、濃度、解毒剤の有無などを確認し、必ず医療機関へ無線で伝達し、SDS自体も病院へ持参します（衣服は持参しませんが、書類は持参します）。

まとめ： 「アルカリ性化学熱傷＝組織を溶かして奥へ進む＝搬送を遅らせてでも現場で20分以上洗う！」化学熱傷のファーストラインは「大量の、持続的な水洗い」であることを徹底して覚えておきましょう。

第49回D問題　第39問　小児の溺水における心肺蘇生（CPR）の手順と、成人とのアルゴリズムの違いに関する問題

39　５歳の男児。家族と一緒に海水浴に来ていて急に姿がみえなくなったため、家族が救急要請した。現場到着後、海中から引き揚げられた傷病者と接触した。

　救急隊到着時観察所見：呼びかけに反応しない。自発呼吸を認めない。脈拍50/分、微弱。

　直ちに行うべき対応はどれか。1つ選べ。

１　人工呼吸

２　胸骨圧迫

３　AED装着

４　静脈路確保

５　胸部突き上げ

解答１

第39問は、小児の溺水における心肺蘇生（CPR）の手順と、成人とのアルゴリズムの違いに関する問題です。

解説：小児の溺水における「呼吸」の優先度

正解は1（人工呼吸）です。

傷病者の年齢（5歳）と、初期評価のバイタルサイン（自発呼吸なし、脈拍50回/分）から、小児の心停止一歩手前の病態であることがわかります。

1 人工呼吸：
- 溺水の本態： 溺水は、水に溺れたことによる「窒息（酸素不足）」が原因の呼吸原性停止です。心臓そのものの異常ではないため、体内に一刻も早く酸素を送り込む必要があります。
- 小児の「徐脈」は心停止のサイン： 小児において、自発呼吸がなく、さらに「脈拍が60回/分未満で、循環不全のサイン（微弱な脈）」がある場合は、医療ガイドライン上「心停止」として扱います。
- 救命処置の順番： 小児の呼吸原性心停止に対する蘇生は、「まず人工呼吸を2回」行い、その後に胸骨圧迫へと移行するアルゴリズムが原則です（A-B-Cアプローチ）。したがって、接触して最初に行うべき対応は人工呼吸になります。

他の選択肢の分析

2 胸骨圧迫： 小児の脈拍が50回/分で微弱なため、胸骨圧迫も当然必要になります。しかし、溺水という「強い低酸素状態」が原因であるため、まずは2回の人工呼吸を行って酸素を供給してから胸骨圧迫を開始するため、順番として人工呼吸が先になります。
3 AED装着： 溺水による心停止では、心室細動（VF）などの除細動が必要な波形よりも、心静止や無脈性電気活動（PEA）になることが圧倒的に多いです。AEDの準備は並行して行いますが、まずは人工呼吸と胸骨圧迫を直ちに開始しなければなりません。
4 静脈路確保： 心肺蘇生や換気が最優先です。点滴の準備はこれらがしっかり行われ、搬送の準備が進む中で行う処置（アドレナリン投与等のため）であり、ファーストステップではありません。
5 胸部突き上げ： これは「異物による気道閉塞（窒息）」の際、1歳未満の乳児に対して行われる手技です。本症例は5歳児の溺水であり、不適切です。また、溺水者のお腹や胸を押して水を無理に吐き出させる行為は、胃内容物の逆流・誤嚥を招くため禁忌です。

救急救命士としての臨床的視点：小児CPRの鉄則

「大人と子供の違い」を意識する： 大人が突然倒れた場合は「心原性（心臓の病気）」が多いため、胸骨圧迫から始める「C-A-B」が基本です。しかし、子供の心停止の多くは「呼吸原性（溺水、窒息など）」です。そのため、呼吸（A・B）の管理をより重視した蘇生（2回の人工呼吸からスタート）が必要になります。
基準値「60回/分」の暗記： 「子供の脈が触れるから、胸骨圧迫はしなくていい」と判断してはいけません。1歳から思春期前の小児において、脈拍が60回/分未満で微弱な場合は、胸骨圧迫の適応となります。

まとめ： 「小児の溺水＋息なし＋脈拍60未満＝窒息による心停止とみなし、まず人工呼吸（酸素供給）から蘇生開始！」窒息が原因の子供のピンチには、何よりもまず「空気（酸素）」を送り込むことが最大の救命策になります。

第49回D問題　第40問　夏季に多発する熱中症の重症度分類と、高次医療機関（救命救急センター）への搬送基準を問う問題

40　60歳の男性。某年7月某日、快晴。オートバイでツーリング中にこむら返りが起こったため、路肩に止まって休んでいたが回復せず、次第に意識がもうろうとしてきたため、同行していた友人が救急要請した。

　救急隊到着時観察所見：意識JCS100。呼吸数 16回/分。脈拍 120回/分、整。血圧 94/44 mmHg。体温38.5℃。SpO2値94%。ミネラルウォーターは摂っていたが、午前10時から3時間休みなく走っていたという。救命救急センターに搬送する根拠となるのはどれか。1つ選べ。

１　こむら返り

２　意識JCS100

３　血圧 94/44mmHg

４　体温38.5℃

５　3時間の走行

解答　２

第40問は、夏季に多発する熱中症の重症度分類と、高次医療機関（救命救急センター）への搬送基準を問う問題です。

解説：熱中症の重症度分類と意識障害

正解は2（意識JCS100）です。

熱中症は、症状の重さによってⅠ度（軽症）、Ⅱ度（中等症）、Ⅲ度（重症）の3段階に分類されます。この分類は、搬送先を選定するための最も重要な基準です。

2 意識JCS100：
- 熱中症の分類において、「意識障害」「小脳症状（ふらつき）」「けいれん」「中枢神経症状」が認められた時点で、自動的に「Ⅲ度（重症）」と判定されます。
- Ⅲ度の熱中症は、脳をはじめとする多臓器不全に進行する危険があるため、現場での冷却処置と並行して、集中治療が可能な救命救急センター（三次医療機関）へ直ちに搬送する必要があります。これが搬送の最大の根拠です。

他の選択肢の分析

1 こむら返り： これは熱中症の「Ⅰ度（軽症）」で見られる典型的な症状（熱けいれん）です。水分や塩分の補給、涼しい場所での安静で対応できるレベルであり、これ単体では救命救急センター選定の根拠にはなりません。
3 血圧 94/44mmHg / 4 体温38.5℃： これらは「Ⅱ度（中等症：熱疲労）」の段階でもよく見られる所見（脱水による頻脈・低血圧、体温上昇）です。もちろん重症化のサインではありますが、医療機関の「階層（二次か三次か）」を決定づける医学的根拠としては、中枢神経症状（意識障害）の存在が最優先されます。
5 3時間の走行： これは熱中症を発症した「原因・背景（環境因子）」であり、傷病者の現在の病態そのものを表す指標ではないため、搬送先を決定する根拠にはなりません。

救急救命士としての臨床的視点：熱中症Ⅲ度の戦略

「意識障害＝ Ⅲ度＝救命センター」の徹底： 現場で「声をかけても生返事しかしない（JCS 10〜100）」ような熱中症患者に出会ったら、ためらわずに三次医療機関を選定します。熱中症による死亡を減らすための鉄則です。
現場からの積極的冷却（Fire in the house）： 熱中症Ⅲ度は「体の中で火事が起きている状態」です。搬送を急ぐのはもちろんですが、車内ではエアコンを全開にし、腋窩（わきの下）、頸部、鼠径部（足の付け根）などの太い血管が通る場所を氷嚢で冷やすほか、衣服を脱がせて霧吹きで水をかけ、うちわで仰ぐ（気化熱冷却）など、1分1秒でも早く体温を下げる努力を始めます。
「水だけ摂取」の罠： 傷病者は「ミネラルウォーターは摂っていた」とありますが、大量の汗をかいた後に塩分（ナトリウム）を補給せず水だけを飲むと、血液中の塩分濃度が薄まり、低ナトリウム血症を引き起こして「こむら返り」や「意識障害」を悪化させます。スポーツドリンクや経口補水液の大切さがよく分かる症例です。

まとめ： 「熱中症＋意識障害（少しでもおかしければ）＝ Ⅲ度（重症）＝救命救急センターへ直行」バイタルサインの数値以上に、「意識の変容」を見逃さないようにしましょう。

2026年5月1日金曜日

プロフィール

　某政令指定都市　指導救命士　指導係長を経て救命士王となる。

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