第49回D問題 第18問 清涼飲料水の大量摂取を背景に発症した致死的な代謝性救急疾患「ペットボトル症候群（高度の糖尿病性ケトアシドーシス：DKA、または高浸透圧高血糖状態：HHS）」の病態と身体所見を問う問題

18　35歳の男性。自室で意識を失っているのを家族が発見して救急要請した。

救急隊到着時観察所見：意識JCS 100。呼吸数24/分。脈拍96/分、不整。血圧108/74 mmHg。体温36.5℃。SpO2値 92%。果物臭（アセトン臭）の息がした。四肢の麻痺は認めない。家族から「（傷病者は）毎日清涼飲料水を2-3Lほど摂取していた。」と聴取した。

　この傷病者で認められる所見はどれか。1つ選べ。

１　貧血

２　低血糖

３　瞳孔不同

４　皮膚乾燥

５　血圧の左右差

解答　４

解説：ペットボトル症候群と高度脱水のメカニズム

傷病者の背景（毎日清涼飲料水を2〜3L摂取）と、特徴的な呼気（果物臭・アセトン臭）、および意識障害（JCS 100）から、極めて高度な高血糖状態に陥っていると判断できます。

• ４ 皮膚乾燥（正解）：

  • 浸透圧利尿による極度の脱水： 血液中の糖分が異常な高値になると、腎臓は過剰な糖を尿として外へ排出しようとします。その際、糖が強力な水分引き込み役（浸透圧）となるため、体内の水分が大量の尿として奪われます（浸透圧利尿）。

  • 細胞内・皮膚の乾燥： 数リットルレベルの水分が失われるため、体はカラカラの「重度脱水状態」に陥ります。救急隊が皮膚に触れると「カサカサに乾燥している」、あるいは皮膚を引っ張ると元に戻りにくい（皮膚緊張度：ツルゴールの低下）、口の中の粘膜が乾燥している、といった所見が非常に顕著に現れます。

他の選択肢の分析（糖尿病性昏睡のバイタル）

• １ 貧血： 高血糖やケトアシドーシスの直接的な所見ではありません。むしろ、脱水によって血液が濃縮されるため、検査値上は一見、赤血球やヘモグロビンが「高く」見えることがあります（相対的多血）。

• ２ 低血糖： 病態は真逆の「著しい高血糖」です。糖分の多い清涼飲料水をガブ飲みし続けたことで、インスリンの分泌や働きが追いつかなくなり、血糖値が数百〜1,000 mg/dL以上に跳ね上がっています。

• ３ 瞳孔不同 / ５ 血圧の左右差： これらは「脳ヘルニア（頭蓋内病変）」や「大動脈解離」など、解剖学的な左右非対称の異常（局所神経症状や血管の物理的閉塞）を疑うサインです。本症例のような代謝（血液全体の異常）による意識障害では、瞳孔は通常正円・同大であり、血圧に明らかな左右差が出ることはありません。

救急救命士としての臨床的視点：アセトン臭と呼吸様式

1. 「アセトン臭」は脂肪が燃えた燃えカス： インスリンが効かなくなると、体は血糖（糖分）をエネルギーとして使えなくなります。代わりに「脂肪」をエネルギーとして無理やり分解し始めますが、その時にできる副産物が「ケトン体（アセトン）」です。これが血液に溢れて息から排出されるため、マニキュアの除光液や腐ったリンゴに似た果物臭（アセトン臭）がします。

2. クスマウル呼吸（大呼吸）への警戒： ケトン体は「酸性」の物質であるため、血液が強い酸性に傾きます（ケトアシドーシス）。体は酸性を中和するために、息を大きく激しく吐き出して二酸化炭素（酸性物質）を外へ逃がそうとします。本症例の呼吸数24/分、あるいは「深く、大きな呼吸をハァハァと規則正しく続ける（クスマウル呼吸）」は、この代謝性アシドーシスを代償しようとする特異的な呼吸様式です。

3. 救急隊による血糖測定の重要ステップ： JCS 100の意識障害があるため、救急救命士は車内収容後、プロトコールに基づき「特異的機能障害（意識障害）」として血糖測定を行います。測定器の画面に「High（測定不能なほどの高血糖）」と表示されたり、この清涼飲料水のエピソードがあれば、直ちに大量の輸液（細胞外液）が必要な重症代謝救急として、内分泌・代謝内科のある総合病院へ搬送します。

まとめ： 「清涼飲料水の大量摂取 ＝ ペットボトル症候群（高血糖） ＝ 体がカラカラになる『高度脱水（皮膚乾燥）』 ＋ 息がリンゴ臭（アセトン臭）！」 日常の生活習慣の聴取と、五感（臭い、皮膚の触感）での観察が、内科的昏睡の正体を見破る決定打になる良問です。