16 45歳の男性。突然意識が悪くなったため、家族が救急要請した。
救急隊到着時観察所見：意識JCS 30。呼吸数16/分。脈拍80/分、整。血圧204/110 mmHg。SpO2値 96%（室内気）。瞳孔は両側とも3mm、対光反射迅速。右共同偏視、左上下肢の完全麻痺および左顔面麻痺を認める。家族から糖尿病と高血圧とで病院に通院していることを聴取した。
この傷病者で疑われる病変部位はどれか。1つ選べ。
１ 右大脳半球
２ 左大脳半球
３ 小脳
４ 橋
５ 延髄
解答 １
解説：偏視と運動麻痺のクロス（交差）ロジック
傷病者の背景と、バイタルサインにおける著しい高血圧（204/110 mmHg）、JCS 30の意識障害、そして典型的な局所神経症状から、右大脳半球の急性脳卒中（脳出血や脳梗塞など）と判断できます。
この問題を解く鍵は、「目の向き（偏視）」と「手足の麻痺」の関係性にあります。
左上下肢の完全麻痺 ＋ 左顔面麻痺（錐体路の交差）：
脳の運動神経の通り道（錐体路：すいたいろ）は、延髄のあたりで左右が入れ替わり（錐体交差）、反対側の手足を支配します。
本症例では「左側」の手足および顔面が麻痺しているため、運動の命令を出している大元である「右側の脳（右大脳半球）」に障害があることが分かります。
右共同偏視（みぎきょうどうへんし）：
共同偏視とは、両方の目が揃ってどちらか一方の隅をじっと睨みつけてしまう（視線が固定される）症状です。
大脳（前頭葉の側方注視中枢）に破壊的な病変（脳出血や脳梗塞）が起きると、目は「病変のある側（やられている脳の側）を睨む」という特性があります。
本症例では「右側」を睨んでいる（右共同偏視）ため、やはり右大脳半球に病変があるという事実と完全に一致します。
他の選択肢の分析
２ 左大脳半球： もし左大脳半球の障害であれば、神経の交差により「右上下肢の麻痺・右顔面麻痺」が起こり、目は病変側である「左共同偏視」を呈するため、本症例とは真逆になります。
３ 小脳： 前問（第20問）で触れた通り、小脳の障害では「腕が思い通り動かない（運動失調）」や「激しいめまい」「言葉のもつれ（構音障害）」が主症状となります。本症例のような、顔面を含んだ明確な「片側の完全麻痺」や強い「共同偏視」を来すことはありません。
４ 橋（きょう） / ５ 延髄（えんずい）： これらは「脳幹（のうかん）」と呼ばれる部位です。
特に「橋」の出血（橋出血）は国試の超頻出疾患ですが、ここがやられると、目は病変と「反対側」を睨む（病巣対側偏視）ため左を向くことになります。さらに、瞳孔が2mm以下に極めて小さくなる「ピンポイント・プピル（針尖瞳孔）」や、両手足が全て麻痺する「四肢麻痺」、あるいはJCS 300の「深昏睡」に陥るのが特徴です。
本症例は瞳孔3mm（正円・同大）、対光反射迅速であり、意識もJCS 30にとどまっているため、脳幹ではなく「大脳（皮質下・内包付近）」の病変であると否定できます。
救急救命士としての臨床的視点：脳卒中スケールとt-PAへの時間管理
現場での脳卒中スケール（CPSSやISLS）の活用： 救急隊は現場で「顔面の非対称（顔面麻痺）」「片側の腕の下垂（上肢麻痺）」「発話の異常」の3つを評価するシンシナティ脳卒中スケール（CPSS）などを実施します。本症例は、これらを完全に満たす典型的な脳血管障害です。
「右脳の脳卒中」で見落としがちな症状： 左の脳（優位半球）がやられると「言葉が出なくなる（失語症）」が前面に出るため家族も異変に気づきやすいですが、本症例のような右の脳（劣位半球）の障害では、失語症が出ない代わりに、自分の麻痺に気づかない（病態失認）や、左側にあるものを見落とす（半側空間無視）といった特殊な高次脳機能障害を合併することがあります。意識障害（JCS 30）があるため今回は評価が難しいですが、右脳病変の特徴として知識を持っておくことが重宝されます。
発症時刻（Last Known Well）の確定： 脳梗塞であった場合、超急性期治療である t-PA（血栓溶解療法） は発症から4.5時間以内、カテーテルによる 血管内皮塞栓回収術 は24時間以内など、治療のタイムリミットが厳格に決まっています。家族から「最後に元気な姿を見たのは何時何分か」を秒単位で聴取し、直ちに脳神経外科・脳卒中専門医が待機する病院（ストロークセンター）を選定して搬送します。
まとめ： 「左側の麻痺（手足・顔） ＋ 右側を睨む目（共同偏視） ＝ 右大脳半球の病変（脳卒中） ＝ タイムリミットを意識して脳外科専門病院へ！」 解剖学的な神経の交差と、眼球偏視のルールを組み合わせることで、CTを撮る前の現場の段階で病変の位置をピタッと特定できる、臨床の面白さが詰まった一問です。
0 件のコメント:
コメントを投稿