第49回D問題 第７問 急性心筋梗塞（AMI）の超初期バイタルと、救急現場から医療機関への電送心電図による迅速な連携（カテーテル治療への直行判断）をテーマにした、きわめて重要な問題

 ７　65歳の男性。胸部不快感から徐々に痛みが強くなり救急要請した。

救急隊到着時観察所見：意識清明。呼吸数16/分。血圧160/88 mmHg。SpO2値 96%。顔面蒼白と冷汗とを認める。心電図モニター波形を救命救急センターへ送信したところ、医師からカテーテル治療のため直ちに搬送するよう指示があった。

　最も考えられる心電図モニター波形は図（別冊No.5）のどれか。1つ選べ。

１　A

２　B

３　C

４　D

５　E

解答　３

解説：病態の推測とカテーテル治療（PCI）へのロジック

傷病者は「胸部不快感から徐々に痛みが強くなった」という典型的な虚血性心疾患の経過をたどっており、さらに「顔面蒼白」と「冷汗」を伴っています。これは劇症的な交感神経緊張、あるいは心機能低下に伴う末梢血管収縮（ショックの一歩手前）を示唆する、急性心筋梗塞（AMI）の強力なサインです。

• なぜ「C（ST上昇）」が正解なのか：

  • 指示の決定打： 医師がモニター波形を見ただけで「カテーテル治療（PCI）のため直ちに搬送するよう指示」した、という部分が最大のヒントです。

  • 冠動脈が完全に閉塞した「ST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）」では、1分1秒でも早く閉塞血管を再開通させる（カテーテルでバルーンを膨らませたりステントを入れる）必要があります。そのため、心電図上の「ST上昇」を確認した時点で、救命センターの医師はカテーテル室（アンギオ室）のスタッフを緊急招集し、救急車から直接カテーテル台へ上げるための超迅速搬送を指示します。

臨床的な心電図の読み方：ST上昇（STEMI）のカタチ

実際の試験（別冊図）における「C」の波形は、上の参考画像（V4〜V6などに見られる波形）のように、QRS波が終わった直後の部分（STセグメント）が、基線（等電位線）よりもガツンと上に持ち上がった形をしています。

このST上昇は、心筋の壁が「全層性」に激しい虚血（酸素不足から壊死へ向かう状態）に陥っていることをリアルタイムに証明する、救急現場における最重症サインの1つです。

救急救命士としての臨床的視点：現場での「トリアージ」と「電送」の価値

1. 血圧160/88 mmHgの落とし穴：

   到着時、血圧は160 mmHgと高値を示しています。「血圧が高いからショックではない、まだ大丈夫」と油断してはいけません。これは強い胸痛と恐怖による交感神経の過剰興奮（代償機序）によるものであり、心筋の壊死が広がれば、前述の第10問のように一気に血圧測定不能の心原性ショックへ転落するリスクを秘めています。

2. 12誘導心電図の伝送（テレメトリー）の意義：

   救急隊が現場や車内で12誘導心電図を測定し、それをドクターカーや救命救急センターへクラウド等で瞬時に電送するシステムは、現代の日本の救急医療において劇的な効果を上げています。

   • Door-to-Balloon Time（病院到着からカテーテルバルーン拡張までの時間）の短縮： 救急車が走っている間に、病院側は「梗塞部位（前壁か下壁かなど）」まで把握し、カテーテル治療の準備を100%完了させて待つことができます。これにより、心筋の壊死範囲を最小限に食い止め、救命率と社会復帰率を圧倒的に向上させます。

3. 現場での処置の優先順位：

   医師から「直ちに搬送」と指示が出た以上、現場での滞在時間を最短（10分以内が目安）にしなければなりません。車内収容後は、速やかに高濃度酸素投与（本症例はSpO2 96%ですが、急性冠症候群で呼吸不全やショックを疑う場合はガイドライン等に準拠して適切に管理）、静脈路確保（点滴）、そして急変（心室細動：VFへの移行）に備えて除細動パッドを直ちに貼り付けるなど、搬送の手を止めずにすべての特定行為・観察を同時並行で行います。

まとめ：

「激しい胸痛 ＋ 冷汗 ＝ 心筋梗塞の疑い ＝ 医師が即座にカテーテル（PCI）を指示 ＝ モニター波形は一刻を争う『ST上昇（STEMI）』の一択！」

救急現場のスピード感と、医療機関とのホットライン連携のリアルをそのまま反映した、救命士国試において絶対に落とせない極めて実践的な一問です。