第49回D問題 第12問 在宅人工呼吸療法中の傷病者に発生した超緊急事態（呼吸不全・心停止寸前）に対する、救急隊の最優先アクションを問う問題

12　56歳の男性。筋萎縮性側索硬化症のため在宅でマスクによる非侵襲的陽圧換気（NPPV）を行っていた。人工呼吸器のアラームが鳴り目を開けなくなったため家族が救急要請した。

　救急隊到着時観察所見：意識JCS 300。呼吸数8/分。脈拍62/分。血圧100/80 mmHg。SpO2値 72%。

直ちに行うべきことはどれか。1つ選べ。

１　高濃度酸素投与

２　主治医への連絡

３　人工呼吸器の点検

４　静脈路確保および輸液

５　バッグ・バルブ・マスク換気

解答　５

解説：生命の危機に対する「ABC」の原則と最優先処置

傷病者は筋萎縮性側索硬化症（ALS）の既往があり、自宅でNPPV（マスクを用いた人工呼吸器）を使用していましたが、機械のアラーム鳴動とともに意識がJCS 300（完全な昏睡）にまで悪化しています。

• ５ バッグ・バルブ・マスク換気（正解）：

  • 絶対的な換気不全： バイタルサインを見ると、呼吸数が 8/分（著しい徐呼吸）、さらに SpO2値が 72% と、今すぐに心停止に至ってもおかしくない致命的な低酸素血症（終末期の呼吸不全状態）に陥っています。

  • 救急医学の大原則（Airway & Breathing）： 救急隊が現場に到着した際、目の前の傷病者が窒息しかけている、あるいは呼吸が止まりかけている場合の鉄則は「A（気道確保）をして、ただちに B（人工呼吸・換気）を行うこと」です。

  • 人工呼吸器から受けていたサポートが途切れた（あるいは設定が合わなくなった）ことで二酸化炭素が溜まり、意識を失った（CO2ナルコーシスなど）可能性が極めて高いため、医療用マスクを外し、手動のバッグ・バルブ・マスク（BVM）を用いて外から強制的に換気（空気を送り込む）を行い、肺のガス交換を再開させることが一分一秒を争う最優先の活動となります。

他の選択肢の分析（なぜ後回しになるのか）

• １ 高濃度酸素投与： 酸素をただ口元に流したり、リザーバーマスクで吸わせたりする処置（経鼻や簡易マスク投与）は、「傷病者自身が十分な深さと回数で息を吸えていること」が前提です。本症例は自発呼吸が8回/分しかなく、意識もありません。ただ酸素を当てるだけでは肺の奥まで届かない（換気量が足りない）ため、BVMによる「加圧換気」が必要です。

• ２ 主治医への連絡 / ３ 人工呼吸器の点検： これらは現場の状況把握や今後の搬送先選定において非常に重要ですが、「傷病者の命（バイタル）が維持できていること」が前提の行動です。目の前でSpO2 72%の傷病者を放置して機械を触ったり電話をかけたりしていては、その間に心停止（Asystoleなど）に至ってしまいます。これらは換気処置を他の隊員が開始した後に、並行して（あるいは車内移動中に）行うべきタスクです。

• ４ 静脈路確保および輸液： 「C（循環）」に対するアプローチです。本症例の血圧（100/80 mmHg）や脈拍（62/分）は、現在の超低酸素状態を考えると首の皮一枚で保たれている状態（このあと徐脈から心停止へ移行する直前）です。根本原因は「呼吸（B）」の破綻であるため、ルートを取る前にまず換気が最優先されます。

救急救命士としての臨床的視点：在宅医療機器トラブルへの構え

1. 「機械を信じるな、傷病者を見ろ」： 在宅人工呼吸器（NPPVや気管切開を伴うTPPV）のトラブルで救急要請があった場合、現場で救急隊がアラームの原因（回路の外れ、結露、設定エラー、機械の故障など）をあちこち探して解決しようとするのは時間のロスです。「アラームが鳴って本人の状態が悪い ＝ すぐに機械を外して自分たちの手で（BVMで）揉む（換気する）」が、臨床における絶対のルールです。

2. ALS傷病者における換気時の注意点： ALS（神経難病）の傷病者は呼吸筋が著しく萎縮しているため、肺や胸郭が非常に硬くなっている（コンプライアンスの低下）ことがあります。BVMで換気を行う際は、無理に強い圧で揉み込むと肺を傷つける（気胸などの合併症）リスクがあるため、胸の上がり具合（目視）と、バッグを握る手の抵抗感（感触）を繊細に感じ取りながら、愛護的にかつ確実な換気を行います。

3. 高濃度酸素の併用： BVM換気を行う際は、当然ながらバッグに酸素配管（毎分10L以上）を接続し、高濃度酸素をブレンドした状態で換気をします（選択肢1の「酸素投与だけ」とは異なり、「酸素を繋いだバッグでの換気」という意味になります）。これにより、72%まで下がったSpO2を速やかに安全圏内へと押し戻します。

まとめ： 「在宅人工呼吸器のアラーム ＋ 完全な意識障害 ＋ SpO2 72% ＝ 超緊急の換気不全 ＝ 機械をすぐ外してバッグ・バルブ・マスク換気を直ちに開始！」 臨床医学の基本である「救急のABC（まずは気道と呼吸！）」の優先順位を、在宅医療という現代的なシチュエーションを通して確認する、非常に実践的で重要な一問です。