第49回D問題 第11問 特徴的なエピソード（長期臥床、下肢の浮腫・疼痛、排便・離床後の突発症状）から、エコノミークラス症候群として知られる「急性肺血栓塞栓症（肺塞栓症）」の病態を完全に見抜く、国試・臨床ともに超重要となる問題

11　68歳の女性。新型コロナウイルス感染症に罹患し、数日前から臥床が続き、左下肢のむくみを認めていた。本日トイレに行った後から急に息苦しくなり、救急要請した。

　救急隊到着時観察所見：意識JCS 2。呼吸数36/分。脈拍120/分。血圧76/52 mmHg。体温38.0℃。SpO2値 75%。異常呼吸音を聴取しない。外頸静脈怒張を認め、左ふくらはぎの痛みを訴える。心電図モニター波形（別冊No.7）を別に示す。酸素投与を行い搬送開始したが、容態変化し心肺機能停止状態となったため心肺蘇生を開始した。

　心肺機能停止の直接の原因として最も考えられるのはどれか。1つ選べ。

１　急性心筋梗塞

２　肺血栓塞栓症

３　うっ血性心不全

４　ウイルス性肺炎

５　ウイルス性心筋炎

解答　２

解説：深部静脈血栓症（DVT）から肺塞栓症（PTE）への機序

傷病者は「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）」に罹患し、数日前から寝たきり（臥床）が続いていました。この背景と観察所見をパズルのように組み合わせると、1つの致命的なストーリーが完成します。

• ２ 肺血栓塞栓症（正解）：

  • 血栓ができるまで（深部静脈血栓症：DVT）： 数日間の長期臥床によって足の血流が滞ったこと、さらに新型コロナウイルス感染症自体が「血液が固まりやすくなる性質（高凝固状態）」を引き起こすため、左下肢の静脈の中に巨大な血の塊（血栓）が形成されました（これが「左下肢のむくみ」「左ふくらはぎの痛み」の原因です）。

  • 血栓が飛ぶ瞬間（排便後の突発）： 本日、傷病者が「トイレに行った（いきんだ、または立ち上がって歩いた）」ことをきっかけに、足の静脈にあった血栓がペリッと剥がれて血流に乗り、下大静脈を経由して右心房・右心室を通り、肺の太い血管（肺動脈）にガツンと詰まりました。

  • なぜ心停止に至ったか： 肺の血管が完全にブロックされたため、右心室は血液を前に押し出せなくなり、肺で酸素を取り込むこともできなくなります。これが「SpO2 75%の超低酸素血症」、血液が戻らなくなって首の血管がパンパンに腫れる「外頸静脈怒張（がいけいじょうみゃくどちょう）」、そして心臓から全身へ送る血流が途絶えた「血圧76/52 mmHg（閉塞性ショック）」の正体です。肺の音自体は綺麗（「異常呼吸音を聴取しない」）なのも、原因が空気の通り道（気管支）ではなく「血管の目詰まり」だからです。このショックと低酸素が極限に達し、搬送中に心停止へと至りました。

他の選択肢の分析（なぜ否定できるのか）

• １ 急性心筋梗塞： 突然のショックや心停止の原因になりますが、「左ふくらはぎのむくみ・痛み」や、肺の血管が詰まることで起きる「外頸静脈怒張」をこれほどきれいに説明することはできません。

• ３ うっ血性心不全： 第15問で解説した通り、心不全による肺水腫であれば、全肺野で「水泡音（パチパチという音）」が聞こえ、ピンク色の泡立つ痰が出るはずです。本症例は「異常呼吸音を聴取しない」と明記されているため否定できます。

• ４ ウイルス性肺炎： 新型コロナによる肺炎であれば、数日前から徐々に（グラデーションを伴って）息苦しさが悪化し、聴診でも肺雑音（捻髪音など）が聞こえるはずです。「トイレに行った後から急に息苦しくなった」という秒単位の突発発症の経過とは一致しません。

• ５ ウイルス性心筋炎： 心不全やショック、不整脈の原因になりますが、やはり「左下肢の局所症状（血栓症のサイン）」との結びつきがありません。

救急救命士としての臨床的視点：心停止波形の予測と「PEA」への対応

1. 心停止時の波形は「PEA（無脈性電気活動）」： 肺塞栓症によって心停止に陥った場合、モニター心電図には高確率で PEA （心電図の波形は出ているのに、心臓の物理的な目詰まりのせいで脈が全く触れない状態）が記録されます。第17問のロジックの通り、電気ショックは適応外（Non-shockable）となるため、「絶え間ない胸骨圧迫 ＋ 早期のアドレナリン投与の指示要請」が治療の主軸となります。

2. 臨床現場での「問診」の破壊力： 救急隊が現場に到着した際、「急に息が苦しくなった」という主訴だけでは原因が分かりません。しかし家族から「最近コロナでずっと寝込んでいた」「そういえば足が痛いと言っていた」「トイレから出てきた途端に倒れた」というキーワードを聴取できれば、CTを撮る前であっても「肺塞栓によるショックだ、急変（心停止）するぞ！」と完全に身構えることができます。

3. 搬送中の急変への覚悟： 急性肺塞栓症は、救急車内で最も急変（心停止）しやすい疾患の筆頭格です。血圧76 mmHg、SpO2 75%というバイタルを見た時点で、隊長は「一分一秒を争うロード＆ゴー」を宣言し、車内ではいつ心停止してもいいようにBVMや除細動器、特定行為（アドレナリン投与）の資器材を完全に手元に広げた状態で、超厳重警戒を維持しながら走行します。

まとめ： 「長期臥床・コロナ ＋ 片足のむくみ・痛み（DVT） ＋ トイレ後に突然の激しい息切れ（PTE） ＝ 肺血栓塞栓症（閉塞性ショック） ＝ 車内での心停止（PEA）を最大警戒せよ！」 臨床医学において「絶対に見落としてはならない致命的疾患」のサインをこれでもかと詰め込んだ、救急隊の現場判断能力を鍛えるための超名問です。